S	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ĐĂNG KÝ CẤP CHỨNG THƯ SỐ EFY-CA

(Dành cho tổ chức)

Kính gửi: Tổ chức cung cấp Chữ ký số công cộng EFY-CA

Chúng tôi đăng ký cấp chứng thư số EFY-CA với các thông tin sau:

Thông tin tổ chức, doanh nghiệp

Tên giao dịch đầy đủ:

Trực thuộc (nếu có):

Giấy chứng nhận ĐKDN Giấy phép đầu tư Quyết định thành lập

Mã số:	Cấp ngày:

Tổ chức cấp:

Mã số thuế (nếu có và khác mã số trên):

Địa chỉ của tổ chức, doanh nghiệp (theo quyết định thành lập/Giấy phép ĐKKD)

Email giao dịch chính thức:

Điện thoại/ fax:

Người đại diện pháp luật:

Chức vụ:	Số CMND/Hộ chiếu:

Đăng ký sử dụng Gói chứng thư số:

Đối tượng: Cấp mới Gia hạn

Thời gian sử dụng: 1 năm 2 năm 3 năm Khác:

Yêu cầu khác: Thay đổi khóa công khai trên chứng thư số trong trường hợp đăng ký gia hạn (thay đổi số serial chứng thư số).

Thông tin người liên hệ:

Họ tên:	Chức vụ:

Email:	Mobile:

……………, ngày …… tháng …… năm……… Đại diện của tổ chức, doanh nghiệp (ký, đóng dấu)